Trattamento chirurgico.

Neuroncologia e chirurgia dei tumori del sistema nervoso centrale (cervello e midollo spinale)

I tumori del sistema nervoso centrale sono patologie con un grande impatto funzionale sulla vita dei pazienti.

Con il termine di tumori del sistema nervoso centrale si intendono le neoplasie che colpiscono il cervello e il midollo spinale. Questa categoria comprende gliomi (e.g., astrocitomi, glioblastomi, oligodendrogliomi, ependimomi), meningiomi, neurinomi, adenomi, metastasi ed altre entità nosologiche più rare.

Ad oggi la strategia terapeutica prevede la collaborazione multidisciplinare tra diverse figure professionali: il neurochirurgo, il neuroncologo, il radioterapista e il ricercatore. È fondamentale che i pazienti vengano seguiti in strutture di riferimento, che dispongano di tutte queste figure e delle più moderne tecnologie del settore. Per avere successo nella cura, è necessario che la terapia sia individualizzata sul singolo caso, secondo le più moderne evidenze scientifiche sull’argomento.

Mi sono da sempre occupato di ricerca preclinica sulle cellule staminali e partecipo attivamente a protocolli di sperimentazione di nuovi farmaci e di terapia genica nell’ambito dei tumori cerebrali. Sono referente per la neurochirurgia nel team multidisciplinare (disease unit) di neuroncologia del San Raffaele. Da neurochirurgo mi occupo di chirurgia dei tumori cerebrali e della base cranica, applicando alla pratica clinica quotidiana le migliori tecnologie ad oggi disponibili, quali l’endoscopia, la fluorescenza e l’ecografia intraoperatoria, la microscopia confocale dei margini di resezione, la neuronavigazione e la stimolazione neurofisiologica (come nella chirurgia a paziente sveglio).

Ho pubblicato numerosi contributi scientifici sulle riviste di settore e due monografie di tecnica chirurgica diffuse in tutto il mondo, che sono il risultato pluriennale della mia attività clinica e scientifica in questo settore.

Chirurgia della patologia degenerativa e traumatica della colonna vertebrale

La patologia degenerativa della colonna vertebrale ha una grande prevalenza nella popolazione generale; essa costituisce la prima causa di assenza dal lavoro nei paesi industrializzati ed esercita un impatto significato sulla qualità di vita e sulla la prognosi funzionale dei pazienti. Con il termine di patologia degenerativa della colonna vertebrale si intendono un gruppo eterogeneo di condizioni quali la patologia discale (ernie, protrusioni, discopatie), la stenosi (stenosi di canale, foraminale, di recesso), le instabilità (spondilolistesi, spondilolisi) e le deformità secondarie (scoliosi e cifosi degenerativa).

Il trattamento dei pazienti con queste patologie è estremamente complesso, partendo dalle indicazioni alla terapia, fino alla corretta selezione del paziente e della tecnica chirurgica.

Lo sviluppo tecnologico ha completamente rivoluzionato l’approccio terapeutico alla patologia spinale. Un ruolo rilevante è stato assunto dalle tecniche di chirurgia mininvasiva, che hanno ridotto sensibilmente l’impatto della chirurgia sul paziente, ottimizzando il risultato clinico e funzionale e riducendo i tempi operatori e di degenza in ospedale.

Da neurochirurgo ho sviluppato le mie competenze nell’ambito delle tecniche di chirurgia mininvasiva, dalla chirurgia di ernie e stenosi attraverso piccoli retrattori tubulari, alle tecniche più complesse di artrodesi mininvasiva con approcci anteriori, laterali e posteriori al rachide.

La riduzione dell’impatto della chirurgia sul paziente, mi ha consentito di ottimizzare gli outcome clinici e funzionali, migliorando i risultati sulla qualità di vita nel breve e lungo termine.

Chirurgia dei tumori della colonna vertebrale

I tumori della colonna vertebrale sono neoplasie che si sviluppano dalle vertebre e tendono a diffondersi ed infiltrare i tessuti ed organi circostanti.

I più frequenti sono i tumori secondari (metastasi) e le localizzazioni di tumori che originano da patologie del midollo osseo (mielomi, plasmocitomi), estremamente rari sono invece i tumori vertebrali primitivi (cordomi, sarcomi, osteomi, condromi, angiomi aggressivi).

Come è facile comprendere, l’estrema eterogeneità di queste patologie richiede un attento inquadramento diagnostico al fine di guidare la migliore scelta terapeutica per il singolo paziente.

Ad oggi la strategia prevede necessariamente una collaborazione multidisciplinare tra diverse figure professionali: il neurochirurgo, l’oncologo e il radioterapista. Anche in questo caso, come per i tumori cerebrali, è fondamentale che i pazienti siano seguiti in strutture di riferimento, che dispongano di queste figure e delle più moderne tecnologie.

Come neurochirurgo mi sono occupato estesamente della patologia tumorale spinale e dello sviluppo delle tecniche mininvasive di approccio ai tumori vertebrali, pubblicando articoli di tecnica chirurgica in questo settore. L’utilizzo della stimolazione e del monitoraggio intraoperatorio, della navigazione spinale e delle tecniche di imaging avanzato, unitamente alla collaborazione con chirurghi toracici, generali e vascolari ha permesso sviluppi un tempo insperati nella gestione di queste patologie, riducendo in modo sostanziale la morbidità e il tasso di complicanze. L’approccio multimodale unitamente allo sviluppo di percorsi terapeutici basati sulle più recenti evidenze scientifiche ha consentito inoltre di migliorare sensibilmente il risultato oncologico sul controllo della malattia.

Radiochirurgia stereotassica

La radiochirurgia è una tecnologia relativamente recente che prevede l’utilizzo di radiazioni ad alta intensità che vengono fatte convergere su un bersaglio (principio della collimazione) dove esercitano il loro effetto terapeutico nel rispetto dei tessuti sani circostanti. Una delle tecnologie più diffuse in questo ambito è rappresentato dalla radiochirurgia stereotassica con Gamma Knife.

Il trattamento con radiazioni gamma è indicato in numerose patologie: tumori intracranici (metastasi, meningiomi, neurinomi, adenomi), malformazioni vascolari (cavernomi, malformazioni vascolari, fistole artero-venose), terapia del dolore (nevralgia del trigemino) e patologie funzionali e psichiatriche (e.g., tremore, disturbo ossessivo compulsivo). L’applicazione di questa tecnologia ha rivoluzionato l’approccio al paziente, consentendo di trattare patologie, che un tempo richiedevano approcci demolitivi, con una metodica non invasiva per lo più in regime di day hospital. E’ fondamentale una conoscenza approfondita dei principi radiobiologici per la adeguata selezione del paziente e la corretta indicazione al trattamento.

Centri di riferimento che sono dotati di questa tecnologia consentono di ampliare l’offerta terapeutica al paziente anche nell’ottica di una medicina individualizzata a basso impatto funzionale.

Un team multidisciplinare composto da neurochirurgo, radioterapista e fisico sanitario discute ogni caso e concorda una strategia di trattamento condivisa.

Da sempre ho dedicato il mio interesse clinico e scientifico a questa tecnologia, contribuendo allo sviluppo della tecnica attraverso numerosi articoli scientifici sulle riviste di settore.

Chirurgia delle patologie vascolari del sistema nervoso centrale (cervello e midollo spinale)

Le patologie vascolari del cervello e del midollo spinale sono una classe estremamente eterogenea di patologie, che condividono come origine un difetto congenito di sviluppo dell’albero vascolare. Tra queste si annoverano gli aneurismi cerebrali (dilatazione focale di un vaso arterioso intracranico), le malformazioni artero-venose propriamente dette (shunt diretti tra sistema arterioso e sistema venoso in assenza di un letto capillare interposto), cavernomi/angiomi cavernosi (lacune vascolari comunicanti a basso flusso), fistole artero-venose durali (comunicazioni dirette tra una vena e un’arteria a ponte tra meninge e parenchima cerebrale, risultato spesso di pregressi traumi).

Un elemento di analogia tra queste entità è la fragilità strutturale, che porta come conseguenza al rischio di rottura della malformazione e al suo successivo sanguinamento. Ognuna di esse ha un rischio specifico di sanguinamento proprio della patologia, tuttavia fortemente influenzato dalle caratteristiche dimensionali e strutturali della malformazione.

È fondamentale, pertanto, un inquadramento diagnostico accurato, definendo per ogni paziente il rischio individuale di sanguinamento, al fine di impostare l’approccio terapeutico più adeguato. Questo percorso diagnostico è oggi condiviso dal neurochirurgo e dal neuroradiologo interventista. E’ necessario pertanto che i pazienti vengano seguiti in strutture di riferimento, che dispongano di entrambe queste figure.

Negli ultimi anni, le tecniche endovascolari hanno infatti rivoluzionato il trattamento di queste patologie con la possibilità di escludere dal circolo la malformazione, di fatto annullandone il rischio di sanguinamento, attraverso l’utilizzo di microcateteri introdotti nelle arterie periferiche. Questo ha consentito in ultima analisi di trattare con tecniche mininvasive patologie che un tempo richiedevano interventi lunghi e gravati dal rischio di importanti complicanze.

Da neurochirurgo ho sviluppato le mie competenze nell’ambito dell’approccio multimodale alle patologie vascolari utilizzando, quando indicato, l’approccio chirurgico o radiochirurgico e confrontandomi con il team di neuroradiologi interventisti per la condivisione delle indicazioni nei casi più complessi.

Chirurgia dei tumori del sistema nervoso periferico

Il sistema nervoso periferico è l’insieme dei nervi che collegano funzionalmente il midollo spinale al resto dell’organismo in senso bidirezionale (componenti afferenti ed efferenti, in altre parole funzioni sensitive e motorie). A livello cervicale e lombare, in prossimità della colonna vertebrale i nervi periferici si organizzano in strutture dette rispettivamente plesso brachiale e plesso lombare, caratterizzate da complesse interconnessioni tra le vie nervose (anastomosi). Considerando che il nervo periferico percorre corridoi anatomici attraverso muscoli, vasi e tendini (a livello degli arti) e in stretta prossimità degli organi profondi nelle cavità viscerali, si comprende facilmente la necessità da parte del chirurgo di una conoscenza approfondita dell’anatomia generale. I casi più complessi richiedono l’esperienza congiunta di equipe multidisciplinari, ovvero neurochirurgo, chirurgo toracico, generale e vascolare. Una costante nella chirurgia del sistema nervoso periferico è l’utilizzo del monitoraggio intraoperatorio, per ridurre al minimo il rischio di danno funzionale al nervo durante la dissezione del tumore. La collaborazione tra neurochirurgo e neurofisiologico è pertanto fondamentale per il successo della procedura. Anche in questo caso afferire ad una struttura di riferimento che disponga di queste tecnologie e di specialisti dedicati è di cruciale importanza.

Lo sviluppo di una qualifica nell’ambito della chirurgia oncologica del sistema nervoso periferico richiede un training specifico di anatomia e tecnica microchirurgica. Durante la mia formazione ho dedicato lunghi periodi all’estero, in laboratori di dissezione, per sviluppare una conoscenza approfondita della materia. L’expertise nella chirurgia vertebrale mininvasiva e l’approccio clinico-traslazionale alla neuroncologia mi hanno permesso inoltre di sviluppare un expertise specifico nel settore.

Il Dott. Gagliardi riceve presso gli ambulatori di Milano, Bolzano, Bergamo.