Patologie traumatiche del rachide cervicale

Artrodesi cervicale per frattura/lussazione cervicale

Caso di frattura della quinta vertebra cervicale (C5) con lussazione secondaria della quinta sulla sesta (C6) vertebra cervicale (frecce rosse Figure A, B, C). Il Paziente è stato sottoposto alla riduzione chirurgica della lussazione sotto guida radioscopica (frecce rosse Figure D, E) e a successiva stabilizzazione vertebrale con approccio posteriore dalla quarta (C4) alla sesta (C6) vertebra cervicale mediante viti trans-articolari e barre laterali in titanio. Le Figure A e B mostrano rispettivamente la proiezione sagittale (o laterale) e coronale (o antero-posteriore) della colonna vertebrale all’esame TC pre-operatorio. La Figura C illustra la ricostruzione tridimensionale dell’anatomia pre-operatoria. Le Figura D mostra la proiezione sagittale della TC post-operatoria in cui si apprezzano le viti in sede. Le Figure E e F mostrano l’esito post-operatorio in proiezione coronale e sagittale al controllo TC. L’esame documenta il perfetto riallineamento del vertebre cervicali.

Avvitamento del dente dell'epistrofeo per via anteriore

Caso di frattura del dente dell’epistrofeo (seconda vertebra cervicale) (frecce rosse in Figure A e B). Condizione a potenziale rischio di vita; la dislocazione del frammento potrebbe infatti determinare la compressione dei centri nervosi che regolano la respirazione. Il Paziente è stato sottoposto al posizionamento di due viti di riduzione della frattura. Si é proceduti con una tecnica definita “avvitamento del dente dell'epistrofeo per via anteriore”. Consiste nell’approcciare la colonna vertebrale cervicale dal davanti con una piccola incisione del collo passando quindi posteriormente alla faringe. Le viti hanno consentito di avvicinare i frammenti ed immobilizzarli in modo tale da consentirne la fusione e la formazione del callo osseo (frecce rosse in Figura C).

Avvitamento del dente dell'epistrofeo per via anteriore

Stabilizzazione cervicale Caso di avvitamento per via anteriore del dente dell’epistrofeo (seconda vertebra cervicale) per una frattura con dislocazione del frammento all’interno del canale spinale contro il midollo spinale (Figura A). Immagine intraoperatoria (Figura B). Risultato post-operatorio (Figura C). Si vede la vite correttamente posizionata con la riduzione e la sintesi della frattura.

Artrodesi occipito-cervicale per frattura dell'atlante

Stabilizzazione cervicale Caso di frattura pluri-frammentaria della prima vertebra cervicale (atlante) (frecce azzurre Figura A). La frattura è stata efficacemente ridotta in sala operatoria (frecce rosse Figura B) e stabilizzata con una intervento di fusione occipito-cervicale con un sistema di viti e barre posizionate a livello della seconda, terza e quarta vertebra cervicale e dell’osso occipitale (freccia rossa Figura C). La Figura A mostra la vertebra fratturata prima dell’intervento, le frecce azzurre mostrano le linee di frattura e il conseguente dislocamento dell’osso. Nella Figura B si vede la vertebra dopo l’intervento con la ricomposizione di tutti i frammenti fratturati. La Figura C mostra i controllo RX post-operatorio con l’impianto in sede.

Microdiscectomia per ernia discale cervicale

Ernia del disco cervicale Caso di doppia ernia del disco cervicale tra la quinta (C5) e sesta (C6) vertebra cervicale e tra la sesta (C6) e settima (C7) vertebra cervicale. Le ernie condizionano una grave compressione sul midollo spinale che appare schiacciato e sofferente. Il Paziente si presentava con un grave impaccio motorio agli arti inferiori e conseguenti problemi a camminare. La Figura A mostra la RM pre-operatoria dove si possono apprezzare le due ernie e la compressione del midollo spinale (freccia rossa). Il Paziente è stato sottoposto ad un intervento di doppia microdiscectomia cervicale per via anteriore. La Figura B mostra la lastra eseguita in sala operatoria per il controllo della procedura. I dischi malati sono stati rimossi ed al loro posto sono state posizionate due gabbiette in titanio (freccia rossa). Questo mantiene i rapporti anatomici tra le vertebre e dá stabilità alla colonna vertebrale.  Lo si può apprezzare alla TC della colonna cervicale eseguita dopo l’intervento (Figura C) La RM cervicale eseguita a 6 mesi dall’intervento dimostra la asportazione completa delle ernie (freccia rossa) e la decompressione del midollo spinale (Figura D).

Linfomi cerebrali e biopsia stereotassica

Biopsia stereotassica di linfoma cerebrale

Caso di linfoma primitivo cerebrale in una Paziente sottoposta a biopsia stereotassica. La biopsia stereotassica è una procedura ad altissima precisione. Attraverso un sottile ago, consente di prelevare tessuto cerebrale per eseguire una diagnosi istologica nel caso di patologie intracraniche. Il sistema stereotassico si avvale di un casco che viene posizionato al paziente prima della procedura bioptica e che rappresenta un sistema di massima affidabilità per la localizzazione di target intracranici. Questa metodica minimizza i rischi di complicanze e massimizzare le possibilità diagnostiche in caso di lesioni profonde in aree critiche. La figura A mostra l’esame spettroscopico preoperatorio. Si tratta di un esame non invasivo. Viene eseguito con l'apparecchiatura di RM che, campionando il tessuto patologico, ne analizza la composizione chimica. L’esame era suggestivo, per l’elevata concentrazione di alcuni elementi chimici, per linfoma primitivo cerebrale. La figura B mostra lo studio di RM standard con mezzo di contrasto, che definisce la morfologia della lesione a livello del tronco dell’encefalo. Infine la figura C illustra invece il controllo della TC post-operatoria, dove si può apprezzare la precisione del prelievo bioptico (area nera).

Exeresi di astrocitoma pilocitico cerebellare

Caso di astrocitoma pilocitico, tumore primitivo del cervelletto, in una bambina di 10 anni con vomito e cefalea. Le figure A e B mostrano rispettivamente la sequenza assiale e sagittale (laterale) della RM pre-operatoria. La voluminosa lesione prende contrasto in modo disomogeneo. Condiziona la compressione del cervelletto e del tronco cerebrale (struttura anatomica ad altissimo contenuto funzionale, che regola l’attività cardiaca e respiratoria). La giovane Paziente è stata sottoposta ad intervento di craniectomia sub-occipitale ed exeresi radicale della lesione. Le  figure C e D illustrano il controllo post-operatorio, dove non si apprezza più il tessuto patologico.

Tumori del cervello: gliomi e lesione gliale

Exeresi di glioblastoma temporale destro

Craniotomia ed exeresi di lesione gliale in caso di glioblastoma (tumore altamente maligno) temporale destro in un uomo adulto. La figura A mostra lo studio di RM pre-operatoria con il mezzo di contrasto. Nella figura B sono documente le sequenze con lo studio di perfusione. La lesione prende il contrasto “ad anello”, ovvero presenta la caratteristica area di necrosi centrale dovuta alla rapida crescita cellulare, mentre la parte più periferica risulta molto vascolarizzata (prende contrasto), a dimostrazione dell’elevata aggressività biologica della malattia. Il Paziente è stato sottoposto ad un intervento di craniotomia ed exeresi radicale della lesione gliale. La figura C mostra la TC post-operatoria dove si apprezza la cavità chirurgica rimasta dopo la asportazione totale della malattia. Alla RM, eseguita a 3 mesi dall’intervento (figura D), si conferma l’assenza di tessuto patologico con la preservazione dell’integrità del tessuto cerebrale sano.

Meningioma

Craniotomia ed exeresi di meningioma frontale

Caso di voluminoso meningioma del terzo anteriore della falce. Si tratta di un tumore benigno che origina dell’involucro che ricopre il cervello (detto meninge). Le Figure A, B, C mostrano la lesione visualizzata alla RM pre-operatoria, rispettivamente nelle sequenze assiale e sagittale (laterale) dopo infusione di mezzo di contrasto e nella sequenza T2 coronale (antero-posteriore). Il tumore comprime il tessuto cerebrale sano, condizionando la dislocazione del cervello. Il Paziente è stato sottoposto ad un intervento di craniotomia ed asportazione radicale della lesione. La Figura D mostra la TC encefalo post-operatoria, che documenta i normali esiti di intervento. Le Figure E e F mostrano, invece, il controllo post-operatorio di RM encefalo rispettivamente nella sezione assiale e sagittale con il mezzo di contrasto. Si noti che la lesione risulta asportata radicalmente con conseguente riespansione del cervello, prima compresso.  

Craniotomia ed exeresi di meningioma sfeno-orbitario

Caso di meningioma sfeno-orbitario destro (frecce azzure Figure A e B). Il tumore infiltra diffusamente il muscolo temporale (muscolo masticatorio localizzato a livello della tempia) (freccia azzurra Figura A), l’osso della volta cranica lateralmente e la parete laterale dell’orbita (freccia azzurra Figura B). La TC post-operatoria documenta l’asportazione completa del meningioma con la decompressione dell’occhio destro e la ricostruzione del profilo del cranio e dell’orbita con una mesh (rete) in titanio (frecce rosse Figura C).

Patologia traumatica del cranio

Cranioplastica per frattura del seno frontale

Esempio di cranioplastica in un caso di frattura pluriframmentaria post-traumatica della parete anteriore del seno frontale (cavità all’interno dell’osso frontale in comunicazione con le cavità nasali). La Figura A mostra la ricostruzione tridimensionale della frattura. Nella Figura B si può vedere l’immagine TC in sezione assiale della nota frattura. La Paziente è stata sottoposta ad intervento chirurgico di cranioplastica in materiale eterologo. È stata eseguita la ricostruzione anatomica della parete ossea, come dimostrato dalla ricostruzione tridimensionale (Figura C). La Figura D documenta gli esiti di intervento alla TC post-operatoria.

PLIF per spondilolistesi degenerativa lombare

Caso di patologia lombare degenerativa: il Paziente presentava anterolistesi degenerativa (scivolamento anteriore su base artrosica) della quarta vertebra lombare (L4) sulla quinta vertebra lombare (L5) (spondilolistesi). Il Paziente soffriva di lombalgia con irradiazione del dolore ad entrambe gli arti inferiori. In particolare accusava dolore bilateralmente al gluteo, alla faccia laterale della coscia, alla faccia anteriore della gamba fino al dorso del piede. Le Figura A mostra lo studio di RM pre-operatorio che documenta l’anterolistesi associata alla degenerazione del disco intervertebrale L4-L5 che appare schiacciato e disidratato (freccia rossa). Il quadro radiologico è confermato dallo studio TC pre-operatorio. La Figura B, infatti, documenta la presenza di aria (area nera) dentro il disco ovvero una degenerazione gassosa del disco intervertebrale (freccia rossa). Il paziente è stato sottoposto ad un intervento di stabilizzazione vertebrale per via posteriore. Sono state posizionate 4 viti trans-peduncolari a livello di L4 e L5. È stato asportato il disco intervertebrale degenerato e al suo posto sono state posizionate due piccole gabbie in titanio. L’intervento è tecnicamente definito con l’acronimo PLIF (posterior lumbar interbody fusion), ovvero “fusione lombare inter-somatica per via posteriore” con posizionamento di due gabbie di titanio a sostituire il disco intervertebrale malato. La Figura C mostra il controllo radiologico intra-operatorio in proiezione laterale (freccia rossa). La Figura D mostra il controllo radiologico post-operatorio in proiezione antero-posteriore (freccia rossa). Si conferma il corretto posizionamento delle viti e la presenza delle gabbie in titanio dove precedentemente c’era il disco intervertebrale.

XLIF per discopatia degenerativa lombare

Caso di discopatia lombare associato ad instabilità della colonna. Il paziente è stato sottoposto ad un intervento di XLIF (extreme lateral interbody fusion), una tecnica innovativa che consente di approcciare la colonna vertebrale attraverso un piccolo taglio sul fianco e di posizionare delle gabbie in titanio (frecce rosse delle Figure C e D) che sostituiscono i dischi intervertebrali malati (frecce rosse delle Figure A e B). La Figura A mostra lo studio di RM pre-operatorio, la Figura B lo studio RX pre-operatorio. Nelle Figure C e D si vede il controllo post-operatorio, che documenta il riallineamento della colonna vertebrale con il ripristino della stabilità.

TLIF per spondilolistesi lombare

Caso di spondilolistesi malformativa (scivolamento in avanti della quarta vertebra lombare sulla quinta) (freccia rossa Figura A) in un uomo giovane con inteso dolore lombare. Il Paziente è stato sottoposto ad intervento di stabilizzazione lombare per via posteriore con posizionamento di una cage (gabbietta in titanio) al posto del disco intervertebrale mediante tecnica TLIF (trans-foraminal lumbar interbody fusion) (frecce rosse Figure B e C). Grazie all’utilizzo di viti da riduzione è stato possibile correggere la deformità riposizionando la vertebra nella sua normale sede anatomica come dimostrato del controllo post-operatorio (freccia rossa Figura D). La Figura A mostra lo studio RX pre-operatorio che documento lo scivolamento vertebrale. Le Figure B e C mostrano i controllo duranti l’intervento con posizionamento della cagee riduzione della listesi. La Figura D mostra il risultato post-operatorio con riallineamento del profilo vertebrale.

Tumori spinali

Cifoplastica VB-stent per metastasi osteolitica

Tra i tumori spinali presentiamo un caso di metastasi osteolitica di una vertebra toracica (frecce rosse delle Figure A e B). Esso è associato ad instabilità della colonna vertebrale. C'è rischio di crollo vertebrale e compressione del midollo spinale in un paziente giovane affetto da carcinoma. Il paziente è stato sottoposto ad un intervento percutaneo, mininvasivo mediante due piccole incisioni cutanee di cifoplastica transpeduncolare (iniezione di cemento nella vertebra) per ripristinare la stabilità spinale e ridurre il rischio di crollo vertebrale. Vista la criticità della sede, prima di iniettare il cemento è stata posizionata una rete metallica (stent). Così si contiene il cemento impedendo che quest’ultimo possa diffondersi all’interno del canale vertebrale in contatto con il midollo spinale. Questa tecnica innovativa è chiamata VB-stent (Vertebral body stent) (frecce rosse delle Figure C e D). La Figura A e B mostrano lo studio TC pre-operatorio rispettivamente nella proiezione laterale e frontale, la Figura C e D lo studio TC post-operatorio, rispettivamente nella proiezione laterale e frontale.

Exeresi di meningioma dorsale

meningioma dorsale Caso di meningioma dorsale. Il tumore disloca in avanti e comprime il midollo spinale (frecce azzurre Figura A e B). Il Paziente è stato sottoposto ad intervento di laminectomia (apertura del canale vertebrale) ed asportazione del meningioma. La RM di controllo post operatoria documenta l’asportazione totale della massa e la conseguente decompressione del midollo spinale (frecce rosse Figure C e D).  

Exeresi di angioma cavernoso dorsale

Angioma cavernoso dorsale Caso di asportazione di un angioma cavernoso dorsale che condizionava la compressione del midollo spinale. Nella Figura A la RM pre-operatoria, nella Figura B la RM post-operatoria che dimostra l’asportazione radicale della lesione.

Patologia degenerativa del rachide cervicale

 
Stenosi del canale cervicale

Laminotomia open door per stenosi cervicale

Caso di stenosi del canale cervicale, ovvero di riduzione del diametro del canale osseo dove è contenuto il midollo spinale a livello del collo. Questa situazione comporta una riduzione dell’abilità alla deambulazione fino alla para/tetraparesi (riduzione di forza a gambe e braccia). Il Paziente è stato sottoposto ad intervento di laminotomia open-door. Il canale vertebrale è stato aperto come una porta (open door) e fissato in posizione di apertura con della microplacche in titanio (frecce rosse Figure B, C e D) ottenendo così un ampliamento dello spazio dove è alloggiato il midollo spinale (vedi confronto tra i diametri pre-operatori frecce azzurre Figure A e B e post-operatori frecce rosse Figura C). La Figura A mostra la proiezione sagittale (laterale) della RM pre-operatoria del Paziente con i punti di stenosi (frecce azzurre). La Figura B mostra lo studio TC pre-operatorio con sezioni assiali, mentre la Figura C le stesse sezioni nello studio TC post-operatorio. Infine la Figura D mostra lo studio RX post-operatorio. Viene documentato il corretto posizionamento delle placche di titanio in proiezione frontale e laterale.

Laminotomia osteoplastica per stenosi cervicale

stenosi del canale cervicale Ulteriore caso di decompressione del canale vertebrale a livello cervicale mediante tecnica di laminotomia osteoplastica. La Figura A mostra la situazione di stenosi (chiusura) del canale prima dell’intervento (freccia azzurra). La Figura B dimostra la situazione dopo l’intervento con apertura del canale e decompressione del midollo spinale (freccia rossa).

Erniectomia per ernia discale lombare

Ernia discale lombare Caso di ernia discale lombare L4-L5 (frecce azzure Figure A e B). ). Il Paziente è stato sottoposto ad intervento di erniectomia. La RM di controllo post operatoria documenta l’asportazione totale dell’ernia e la conseguente decompressione delle radici nervose (frecce rosse Figure C e D).

Tumori dell'angolo ponto-cerebellare

Exeresi di cisti dermoide dell'angolo ponto-cerebellare

  Caso di tumore dermoide dell’angolo ponto-cerebellare sinistro (sagoma azzurra Figure A e C). Il tumore comprime il cervelletto e il tronco dell’encefalo (frecce azzurre Figura C). La RM post-operatoria documenta l’asportazione completa della lesione con la decompressione delle strutture nervose (frecce rosse Figura B e D).

Tumori dell'orbita

Craniotomia ed exeresi di tumore orbitario

Caso di angioma cavernoso orbitario sinistro (tumore vascolare dell’orbita oculare) (sagoma azzurra Figure A e C). Il tumore comprime il nervo ottico e il globo oculare che è dislocato in avanti (frecce azzurre Figure A e C). La RM e la TC post-operatorie documentano l’asportazione della lesione con la decompressione delle strutture nervose (frecce rosse Figura B e D).

Tumori a sviluppo intra ed extra cranico

Craniotomia ed exeresi di sarcoma intra/extra-cranico

Caso di sarcoma a sviluppo intra- ed extra-cranico (sagoma tratteggiata in azzurro Figura A e B) Il paziente é stato sottoposto ad intervento di craniotomia ed asportazione e successiva plastica del cranio (cranioplastica). Nelle Figure C e D si vede il controllo post-operatorio che dimostra l’asportazione radicale del tumore (freccia rossa, Figura C) e la cranioplastica (freccia rossa, Figura D)

Lussazione vertebrale cervicale

Lussazione vertebrale cervicale Caso di grave lussazione vertebrale cervicale (Figura A e B), ridotta efficacemente con riallineamento vertebrale mediante posizionamento di una gabbietta nel disco intervertebrale e con un sistema di viti e barre posteriori (Figura C).

Idrocefalo normoteso

L'idrocefalo normoteso è un'entità patologica che richiede una breve trattazione a parte. La sua eziologia non è ancora completamente spiegata. Sembra essere legato ad un progressivo processo di involuzione della sostanza bianca periventricolare (la sostanza bianca che si trova attorno ai ventricolicerebrali). Questa involuzione avviene su base prevalentemente ischemica. Genera un'ampliamento delle camere ventricolari per perdita di sostanza, associata ad un concomitante e tendenziale aumento della pressione all'interno del sistema. Esita quindi un quadro di idrocefalo a pressione moderata. Esso non genera un quadro di ipertensione intracranica franca e che non rappresenta pertanto un'urgenza neurochirurgica. Colpisce prevalentemente le persone anziane con un cervello atrofico. Si tratta di un cervello ridotto di dimensioni per perdita di sostanza dovuta ai normali fenomeni di invecchiamento. Clinicamente, l'idrocefalo normoteso si manifesta con turbe della deambulazione (alterazione del cammino). La marcia è incerta a base allargata (atassia) con frequenti cadute e disequilibrio. Ad essa si associa un incontinenza urinaria e un progressivo deficit cognitivo (disorientamento e rallentamento ideo-motorio) fino a quadri di vera e propria demenza. Questo corollario di sintomi è detto Triade di Admas, dal neurologo che l'ha descritta per prima. La diagnosi è primariamente clinica e quindi radiologica. Le tecniche diagnostiche più utilizzate sono la TC e RM encefalo con studio della dinamica liquorale. I ventricoli appaiono dilatati con spazi subaracnoidei (solchi cerebrali) conservati e segni di riassorbimento transependimale (ovvero trasudazione di liquor attorno ai ventricoli cerebrali).

Tap-test

Successivamente è fondamentale fare un tap-test. Il tap-test consiste in un test di sottrazione liquorale mediante una puntura lombare in cui si drenano 30-40 cc di liquor. Nelle ore successive, il paziente è sottoposto a dei test cognitivi per valutare eventuali miglioramenti nella sua performance. Di solito il miglioramento ha una durata transitoria di 48 ore quando il test è significativo. Se durante questo periodo di tempo il paziente migliora soprattutto sul versante motorio, questo viene considerato come un segno diagnostico di idrocefalo normoteso. E' utile, inoltre, misurare contestualmente la pressione del liquor quando si effettua la puntura lombare (pressione di apertura) che nell'idrocefalo normoteso, generalmente è più elevata che nelle condizioni di normalità. I Pazienti con diagnosi di idrocefalo normoteso possono giovarsi di un intervento di derivazione ventricolo-peritoneale o ventricolo-atriale con potenziale completo recupero della sintomatologia. In genere si nota un sensibile miglioramento nel quadro motorio e nella continenza sfinterica. Le turbe cognitive migliorano nella misura in cui non siano anche da correlarsi al quadro di atrofia cerebrale.  

Linfomi cerebrali

Il linfoma primitivo del sistema nervoso centrale (PCNSL) è un linfoma non-Hodgkin che cresce al di fuori del sistema linfatico. È una patologia estremamente aggressiva, localizzata primariamente ed esclusivamente nel sistema nervoso centrale.  Esso rappresenta appena il 3% di tutti i linfomi cerebrali primitivi, tuttavia, a causa della sua localizzazione anatomica (è infatti spesso situato in profondità all’interno del tessuto cerebrale) rappresenta un'importante sfida clinica e diagnostica in oncoematologia e neurochirurgia.

Patologia

Sono linfomi non-hodgkins, principalmente costituti da linfociti B (linfomi a grandi cellule B) e sono caratterizzati da un'elevata aggressività clinica, con una rapida insorgenza e conseguente rapido peggioramento della sintomatologia. La malattia tende a rimanere confinata all'interno del sistema nervoso centrale senza manifestazioni a livello del sistema linfatico sistemico. Sono lesioni estremamente vascolarizzate, questo aspetto va considerato nella pianificazione di procedura bioptiche.

Clinica

La sintomatologia è estremamente variabile dipende infatti dalla localizzazione della malattia. Sintomi più comuni variano dai deficit neurologici focali (perdita di forza ad un arto o ad un emisoma, quindi mono/emiparesi, deficit visivi), crisi epilettiche (generalizzate o parziali), ad alterazioni complesse dello stato cognitivo fino a all'alterazione dello stato di veglia e al coma nei casi più gravi. I pazienti sono pazienti estremamente fragili per condizioni cliniche generali.

Diagnosi

Le lesioni possono essere mono- o multi-focali e generalmente si localizzano in profondità a livello cerebrale, area peri-ventricolare (attorno ai ventricoli cerebrali),  sono pertanto spesso difficilmente accessibili. Alla RM encefalo prendono intensamente il mezzo di contrasto e hanno caratteristiche peculiari, di per sé però non dirimenti. La diagnosi viene effettuata con tecniche di imaging tradizionale, TC e RM, e tecniche di neuroimaging avanzato ovvero RM ad alto campo magnetico (3 Tesla). Anche in questo caso, la spettroscopia consente di definire la composizione chimica del tessuto malato, aumentando il potere diagnostico dell'imaging preliminare. La RM rivela generalmente la presenza di una lesione con aumento di segnale di contrasto (enhancement). Spesso la presa di contrasto è diffusa e molto intensa e, come per i gliomi ad alto grado, rappresenta l'alterazione della membrana tra cervello e sangue, detta barriera amato-encefalica.

Trattamento 

Vista la natura diffusa ed infiltrativa di queste patologie, esse non sono cangiabili ad una chirurgia con intento di radicalità, che non riveste in questi casi alcun significato oncologico. La cura è riservata alla radioterapia e chemioterapia (approccio oncoematologico). Le terapie oncologiche attuali applicate al trattamento dei linfomi cerebrali, un tempo considerati incurabili, assicurano una buona sopravvivenza libera da malattia e qualità di vita.

Biopsia stereotassica

E' fondamentale, per un adeguato planino terapeutico, ottenere una corretta diagnosi istologica. Questa viene raggiunta nella maggior parte dei casi con una biopsia. Essa può essere effettuata con tecnica stereotassica o tradizionale, anzi detta a "cielo aperto". In entrambi i casi è necessario selezionare accuratamente il target e riuscire a pianificare ed eseguire la procedura riducendo al minimo il rischio di sanguinamento. La tecnica bioptica più utilizzata e più sicura è la biopsia stereotassica. Soprattutto per queste patologie è necessario recarsi in un centro specializzato. Riferirsi a referenti di esperienza di settore riduce al minimo il rischio di complicanze. La strategia terapeutica deve sempre prevedere un intervento collegiale e solidale (Disease Unit) tra neurochirurgo, radioterapista, patologo, oncoematologo e neuroradiologo. L'approccio terapeutico va necessariamente individualizzato, ovvero ritagliato sul singolo paziente, seguendone esigenze cliniche ed oncologiche. Il San Raffaele storicamente ha una Lymphoma unit tra le prime al mondo. Il Dr. Gagliardi, ne è il neurochirurgo referente, collaborando abitualmente con i colleghi ematologi per la gestione diagnostica di questi pazienti, ed in particolare esegue biopsie delle lesioni. Il gruppo di ricerca della Lymphoma unit del San Raffaele ha recentemente pubblicato un lavoro scientifico, che ha consentito di identificare un marcatore circolante nel sangue periferico che consente di fare diagnosi di linfoma cerebrale, riducendo, in prospettiva futura, la necessità di ricorrere a procedure di diagnosi più invasive come al biopsia. 

Prognosi

I nuovi approcci terapeutici hanno radicalmente cambiato la prognosi di questi pazienti. Ne hanno allungandoto sopravvivenza e tempo libero da progressione di malattia. Notevole l'impatto sul miglioramento della qualità di vita dei malati. Il paziente con linfoma cerebrale va comunque sempre considerato un paziente fragile. Nei suoi confronti bisogna mantenere un atteggiamento di monitoraggio clinico e radiologico molto stretto. Così si possono intercettare per tempo eventuali progressioni di malattia.  

In particolare sulle ernie lombari

Ernia lombare L1-L2

Tra le ernie lombari quella L1-L2 entra di solito in conflitto con la radice nervosa di L2 (rare sono le ernie extra-foraminali che invece coinvolgono la radice di L1). I sintomi sensitivi (dolore, parestesie formicolanti, disestesie) si distribuiscono prevalentemente nel territorio di innervazione di L2. Esso corrisponde a alla faccia anteriore della coscia a livello dell'inguine dello stesso lato dell'ernia (cruralgia). I difetti di forza possono coinvolgere il muscolo ileo-psoas che partecipa alla flessione della coscia sul bacino.

Ernia lombare L2-L3

Un'ernia lombare L2-L3 entra di solito in conflitto con la radice nervosa di L3 (rare sono le ernie extra-foraminali che invece coinvolgono la radice di L2). I sintomi sensitivi (dolore, parestesie formicolanti, disestesie) si distribuiscono prevalentemente nel territorio di innervazione di L3. Esso corrisponde a alla faccia anteriore della coscia fino quasi all'inguine dello stesso lato dell'ernia (cruralgia). I difetti di forza possono coinvolgere il muscolo ileo-psoas che partecipa alla flessione della coscia sul bacino.

Ernia lombare L3-L4

Tra le ernie lombari quella L3-L4 entra di solito in conflitto con la radice nervosa di L4 (una variante non rara in questo caso sono le ernie extra-foraminali che invece coinvolgono la radice di L3). I sintomi sensitivi (dolore, parestesie formicolanti, disestesie) si distribuiscono prevalentemente nel territorio di innervazione di L4. Esso corrisponde alla faccia anteriore della coscia e mediale (interna) della gamba dello stesso lato dell'ernia. I difetti di forza possono coinvolgere il muscolo quadricipite che partecipa alla estensione della gamba sulla coscia.

Ernia lombare L4-L5

Un'ernia lombare L4-L5 entra di solito in conflitto con la radice nervosa di L5 (anche in questo caso, non rara l'ernia extra-foraminale che invece coinvolge la radice di L4). I sintomi sensitivi (dolore, parestesie formicolanti, disestesie) si distribuiscono prevalentemente nel territorio di innervazione di L4. Esso corrisponde a alla faccia anteriore della gamba fino al dorso del piede dello stesso lato dell'ernia. I difetti di forza possono coinvolgere il muscolo tibiale anteriore ed estensore delle dita del piede che partecipano rispettivamente alla flessione dorsale del piede e delle dita (consente di camminare sui talloni).

Ernia lombare L5-S1

Un'ernia lombare L5-S1 entra di solito in conflitto con la radice nervosa di S1. I sintomi sensitivi sono dolore, parestesie formicolanti, disestesie. Si distribuiscono prevalentemente nel territorio di innervazione di S1. Esso corrisponde a alla faccia posteriore di coscia e gamba (polpaccio) fino alla pianta del piede dello stesso lato dell'ernia. I difetti di forza possono coinvolgere il muscolo gastrocnemio e bicipite femorale che partecipano rispettivamente alla flessione plantare del piede e alla flessione della gamba sulla coscia (consente di camminare sulle puntei).

In particolare sulle ernie cervicali

Ernia cervicale C2-C3

Tra le ernie cervicali quellaC2-C3 entra di solito in conflitto con la radice nervosa di C3. I sintomi sensitivi (dolore, parestesie formicolanti, disestesie) si distribuiscono prevalentemente nel territorio di innervazione di C3. Esso corrisponde alla nuca, alla faccia laterale ed anteriore del collo dallo stesso lato dell'ernia.

Ernia cervicale C3-C4

Un'ernia cervicale C3-C4 entra di solito in conflitto con la radice nervosa di C4. I sintomi sensitivi (dolore, parestesie formicolanti, disestesie) si distribuiscono prevalentemente nel territorio di innervazione di C4. Esso corrisponde alla faccia anteriore e posteriore della spalla dallo stesso lato dell'ernia. I difetti di forza possono coinvolgere il muscolo deltoide che partecipa alla abduzione del braccio (movimento di allontanamento del braccio dal torace).

Ernia cervicale C4-C5

Un'ernia cervicale C4-C5 entra di solito in conflitto con la radice nervosa di C5. I sintomi sensitivi (dolore, parestesie formicolanti, disestesie) si distribuiscono prevalentemente nel territorio di innervazione di C5. Esso corrisponde alla faccia laterale del braccio dallo stesso lato dell'ernia. I difetti di forza possono coinvolgere il muscolo deltoide e il muscolo bicipite che partecipa alla flessione dell'avambraccio sul braccio.

Ernia cervicale C5-C6

Tra le ernie cervicali quella C5-C6 entra di solito in conflitto con la radice nervosa di C6. I sintomi sensitivi (dolore, parestesie formicolanti, disestesie) si distribuiscono prevalentemente nel territorio di innervazione di C6. Esso corrisponde alla faccia laterale dell'avambraccio fino alle prime due dita della mano dallo stesso lato dell'ernia. I difetti di forza possono coinvolgere il muscolo bicipite che partecipa alla flessione dell'avambraccio sul braccio.

Ernia cervicale C6-C7

Un'ernia cervicale C6-C7 entra di solito in conflitto con la radice nervosa di C7. I sintomi sensitivi (dolore, parestesie formicolanti, disestesie) si distribuiscono prevalentemente nel territorio di innervazione di C7. Esso corrisponde alla faccia anteriore dell'avambraccio fino al terzo dito della mano dallo stesso lato dell'ernia. I difetti di forza possono coinvolgere il muscolo tricipite e muscoli estensori delle dita che partecipano rispettivamente alla estensione dell'avambraccio sul braccio e delle dita.

Ernia cervicale C7-T1

Un'ernia cervicale C7-T1 entra di solito in conflitto con la radice nervosa di C8. I sintomi sensitivi (dolore, parestesie formicolanti, disestesie) si distribuiscono prevalentemente nel territorio di innervazione di C8. Esso corrisponde alla faccia mediale (interna) dell'avambraccio fino alle ultime due dita della mano dallo stesso lato dell'ernia. I difetti di forza possono coinvolgere i muscoli flessori delle dita ed interossei che partecipa rispettivamente alla flessione e alla abduzione delle dita della mano.  

In particolare sulle ernie dorsali

Ernia dorsale

Le ernie dorsali sono delle patologie estremamente rare. Queste ernie coinvolgono i dischi intervertebrali dorsali (D1-D2, D3-D4, D5-D5 etc). I sintomi sono legati alla compressione diretta del midollo spinale. Tale compressione può generare difetti "deficit" di forza alle gambe fino ad un quadro di vera e propria paresi agli arti inferiori (paraparesi, paraplegia). Quando individuate, vanno trattate solo se sintomatiche. L'intervento prevede l'asportazione dell'ernia dorsale attraverso un approccio postero-laterale, passando attraverso una incisione posteriore lungo la colonna vertebrale) o un approccio anteriore (trans-toracio) (attraverso quindi la cavità toracica mediante una toracotomia). La via posteriore è quello generalmente più utilizzata. Si avvale di un approccio postero-laterale con la demolizione di parte della costa (costo-trasversectomia) per poter raggiungere l'ernia dorsale senza manipolare il midollo spinale che le sta dietro. In entrambi i tipi di chirurgia è indicato il monitoraggio neurofisiologico dei potenziali evocati motori e potenziali evocati somato-sensitivi per evitare danni neurologici. E' una chirurgia estremamente delicata. Pertanto é indicato sottoporsi a questo tipo di interventi in centri chirurgici specializzati come il San Raffaele.